1- بیشتر اوقات کسی را نداشته­ ام که از من حمایت کند، حرف ­های دلش را با من بزند و واقعا دلواپس و نگران اتفاقاتی باشد که برای من می­ افتد.

2- من به افراد صمیمی و نزدیک زندگی ­ام خیلی وابسته ­ام، چون می­ ترسم که مبادا روزی مرا ترک کنند.

3- حس می­ کنم دیگران از من سوء استفاده می­ کنند.

4- در جمع احساس می­ کنم با دیگران تناسبی ندارم و با آنها بیگانه هستم.

5- کسانی که دوستشان دارم، وقتی متوجه نقایص و ایرادات من بشوند، دیگر نمی­ توانند دوستم داشته باشند.

6- تقریباً هیچ کاری را نمی­ توانم به خوبی دیگران انجام دهم.

7- حس می­ کنم به تنهایی نمی ­توانم از پس کار های روزمره زندگی ­ام بربیایم.

8- نمی­ توانم از شرّ این احساس خلاص شوم که مبادا اتفاق بدی برایم بیفتد.

9- نمی ­توانم مانند هم سن و سالانم از والدینم جدا شوم و مستقل باشم.

10- فکر می کنم اگر بخواهم هر کاری انجام بدهم، برای خودم دردسر درست می­ کنم.

11- مراقبت از نزدیکانم در آخر بر دوش من می ­افتد.

12- از نشان دادن احساسات مثبتم (مانند محبت، هم­دردی) به دیگران خیلی خجالت می کشم.

13- باید هر کاری که انجام می­ دهم در آن بهترین باشم، نمی­ توانم قبول کنم که نفر دوم باشم.

14- وقتی از کسی چیزی درخواست می ­کنم، جواب «نه» شنیدن برایم خیلی دشوار است.

15- برای انجام کارهای متداول زندگی و یا کارهای سخت و طاقت فرسا حوصله ندارم.

16- ثروتمند بودن و ارتباط و معاشرت با افراد سرشناس به من احساس ارزشمند بودن می ­دهد.

17- حتی زمانی که همه چیز خوب پیش می­ رود، احساس می­ کنم که این حس خوب موقتی است.

18- معتقدم اگر اشتباه کنم باید مجازات شوم.

19- کلاً تا به حال کسی را نداشتم که به من احساس، محبت و صداقت نشان بدهد.

20- آنقدر به دیگران نیازمندم که نگرانم آن­ها را از دست بدهم.

21- احساس می ­کنم در حضور دیگران باید از خودم محافظت کنم، وگرنه عمداً به من آسیب می ­زنند.

22- با دیگران خیلی فرق دارم و احساس می­ کنم با آن­ها بیگانه ­ام.

23- اگر کسی واقعا مرا بشناسد، دیگر نمی­ خواهد که با من ارتباط صمیمانه ­ای برقرار کند.

24- هر زمان در کارم پیشرفت می­ کنم و به موفقیت می­ رسم، احساس می­ کنم که لیاقت آن را ندارم.

25- فکر می­ کنم در انجام کارهای روزمره ­ام، آدم وابسته ­ای هستم.

26- حس می­ کنم هر لحظه ممکن است یک بلای طبیعی، جنایی، حقوقی یا پزشکی به سرم بیاید.

27- من و والدینم تمایل داریم خود را بیش از حد در زندگی و مسائل دیگران درگیر کنیم.

28- حس می­ کنم چاره ­ای جز تن دادن به خواسته ­های دیگران ندارم، چون در غیر این صورت یا مرا ترک می­ کنند یا از دستم عصبانی می­ شوند و به فکر تلافی کردن و آسیب زدن به من می­ افتند.

29- آدم خوبی هستم چون بیشتر از آنکه به فکر خودم باشم به فکر دیگرانم.

30- از اینکه احساساتم را به دیگران بروز دهم خجالت زده و شرمنده می ­شوم.

31- همیشه باید در کارها نهایت تلاش خود را بکنم، اینکه کاری نسبتاً خوب باشد مرا راضی نمی­ کند.

32- آدم خاصی هستم و نمی ­توانم محدودیت ­هایی را که بر سر راه دیگران وجود دارد بپذیرم.

33- اگر به یکی از اهدافم نرسم دیگر تلاشی نمی­ کنم و زود ناامید می­ شوم.

34- رسیدن به موفقیت برای من بیش از هر چیزی با ارزش است ولی به شرطی که دیگران این موفقیت­ ها را ببینند.

35- وقتی اتفاقات خوبی در زندگی ­ام می­ افتد نگران می­ شوم که مبادا بدشانسی بیاورم و اتفاق بدی برایم پیش بیاید.

36- اگر در کاری تمام تلاشم را نکنم و سنگ تمام نگذارم قطعاً در کارم شکست خواهم خورد.

37- خیلی کم در زندگی ­ام پیش آمده که احساس کنم برای شخص دیگری، فرد خاص و ویژه­ ای هستم.

38- نگرانم کسانی که دوستشان دارم، فرد دیگری را پیدا کنند و او را به من ترجیح دهند.

39- معتقدم همه دیر یا زود به من خیانت می­ کنند.

40- به کسی نمی ­توانم تعلق خاطر داشته باشم، انسان گوشه­ گیری هستم.

41- لیاقت عشق، توجه و احترام دیگران را ندارم.

42- در حوزه­ های کار یا تحصیلات یا پیشرفت، بیشتر مردم از من تواناتر هستند.

43- عقل درست و حسابی ندارم و نمی­ توانم عاقلانه فکر کنم.

44- نگرانم که مبادا از جانب دیگران مورد آزار و حمله­ های فیزیکی قرار بگیرم.

45- اگر من و پدر و مادرم مسائل خصوصی و جزئی خودمان را از یکدیگر پنهان کنیم، احساس گناه یا خیانت می­ کنیم.

46- در روابطم، به دیگران اجازه می­ دهم که بر من تسلط داشته باشند.

47- آنقدر سرگرم انجام کارهای دیگرانم، وقت کمی برای خودم باقی می­ ماند.

48- برایم خیلی سخت است که صمیمی و خودمانی رفتار کنم.

49- من باید به همه مسئولیت­ هایم عمل کنم.

50- به شدت متنفرم از اینکه محدودم کنند یا جلوی کارم را بگیرند.

51- برایم خیلی سخت است که از لذت­ های آنی امروز خود بگذرم تا برای اهداف و موفقیت­ های دراز مدت آینده­ ام تلاش کنم.

52- اگر نتوانم توجه دیگران را به خودم جلب کنم، احساس کم اهمیتی می ­کنم.

53- در کارهایم نمی ­توانم زیاد دقت و تمرکز کنم چون تقریباً همیشه بی­ فایده است و کارها غلط از آب در می ­آید.

54- اگر کاری را غلط انجام دهم باید از عواقب آن رنج ببرم.

55- بیشتر اوقات در زندگی­ ام کسی نبوده که درد دلم را گوش بدهد و احساسات و نیازهای مرا به درستی درک کند یا مرا بفهمد.

56- وقتی حس می­ کنم کسی که برایم مهم است از من دوری می­ کند، ناامید می ­شوم.

57- شدیداً به انگیزه ­های دیگران سوءظن دارم.

58- حس می­ کنم با دیگران بیگانه هستم.

59- حس می­ کنم کسی مرا دوست ندارد.

60- اکثر مردم در کار یا تحصیلات­ شان از من با استعدادتر هستند.

61- اگر به قضاوت ­های خودم در موقعیت ­های روزمره زندگی اعتماد کنم، تصمیم ­های اشتباهی می­ گیرم.

62- نگران اینم که همه سرمایه ­ام را از دست بدهم و فقیر و بی­ خانمان شوم.

63- اغلب اوقات حس می ­کنم خانواده ­ام خیلی به من وابسته­ اند. به طوری که نمی­ توانم مستقل زندگی کنم.

64- همیشه اجازه این را می ­دهم که دیگران به جای من تصمیم بگیرند چون خودم نمی دانم واقعاً چه می­ خواهم.

65- همیشه به درد دل دیگران گوش داده ­ام و با آنها هم­دردی کرده ­ام.

66- آنقدر خودم را کنترل می­ کنم که مردم فکر می­ کنند آدم بی­ احساسی هستم.

67- حس می ­کنم برای پیشرفت و دستیابی به خواسته­ هایم، دائماً تحت فشار هستم.

68- حس می ­کنم از قوانین و سنت­ های مرسومی که مردم تابع آنها هستند، نباید اطاعت کنم.

69- نمی ­توانم خودم را مجبور کنم تا کارهایی را انجام دهم که لذتی برایم ندارد، حتی اگر بدانم که این کارها به نفعم است و عاقبت خوبی به دنبال دارد.

70- اگر در یک جمع صحبت کنم یا در یک موقعیّت اجتماعی معرفی شوم، برایم مهم است که تأیید و تحسین شوم.

71- اینکه چقدر سخت تلاش کنم مهم نیست، نگرانم که همه سرمایه مالی­ ام را بر باد فنا بدهم.

72- مهم نیست که چرا اشتباه کرده ­ام، هر وقت اشتباه کنم باید بهایش را بپردازم.

73- وقتی که در انجام کاری نیاز به راهنمایی داشتم، به ندرت کسی پیدا می­ شد که مرا راهنمایی کند.

74- گاهی اوقات به قدری نگران آن هستم که دیگران مرا ترک کنند که آن ها را از خودم دور می ­کنم.

75- معمولا به صورت جدی به انگیزه ­های پنهان مردم فکر می­ کنم.

76- همیشه حس می­ کنم در جمع، اضافی هستم.

77- به قدری شخصیت پر از عیب و ایرادی دارم­ که نمی­ توانم در کنار دیگران راحت ­باشم و خودم را آن طوری که هستم نشان دهم.

78- در کار یا تحصیل مانند بقیه باهوش نیستم.

79- به توانایی ­های خودم برای حل مشکلات روزمره نمی ­توانم اعتماد کنم.

80- حتی وقتی که پزشک هیچ ­گونه علامت خطری در سلامتی ­ام تشخیص نداده­ است باز هم نگرانم به ­بیماری­ خطرناکی مبتلا شوم.

81-  اغلب اوقات حس می­ کنم هویت جداگانه ­ای از پدر و مادر یا همسرم ندارم.

82- برایم خیلی سخت است که از دیگران بخواهم که حقوقم را رعایت و احساساتم را درک کنند.

83- اطرافیان معتقدند که من برای رفع نیازهای دیگران زیاد تلاش می­ کنم ولی برای خودم کاری نمی­ کنم.

84- از نظر دیگران، من آدم عصبی و ناراحتی هستم.

85- وقتی کاری را اشتباه انجام می­ دهم، نمی­ توانم خودم را ببخشم یا بهانه تراشی کنم.

86- احساس می­ کنم کارها و خواسته­ های من ارزشمندتر از کارها و خواسته ­های دیگران است.

87- به ندرت توانسته ­ام به تصمیم ­ها و راه­ حل­ هایم پایبند باشم.

88- برای اینکه احساس کنم آدم ارزشمندی هستم نیازمند تایید، تحسین و تمجید زیاد دیگران هستم.

89- نگرانم که مبادا یک تصمیم اشتباه به فاجعه­ ای تمام عیار منجر شود.

90- من آدم بدی هستم و باید مجازات شوم.